Beneficios del plan Essential de Highmark

• Visitas al proveedor de atención primaria (PCP)
• Vacunas y visitas de bienestar
• Visitas a un especialista
• Atención de urgencia
• Atención de emergencia
• Servicios de laboratorio y radiografías
• Servicios para embarazadas
• Planificación familiar
• Cuidado hospitalario
• Fisioterapia
• Cuidado de salud conductual

Consulte su contrato de suscriptor para obtener una lista completa de los beneficios de su plan. Su plan puede tener copagos por los servicios cubiertos.

Encontrar un doctor 

Si su plan incluye servicios dentales, usted puede recibir:

• Dos limpiezas dentales al año
• Exámenes orales
• Radiografías
• Extracciones
• Empastes
• Atención de emergencia
• Dentaduras postizas (removibles o parciales)
• Ortodoncia

Consulte su contrato de suscriptor para obtener una lista completa de los beneficios de su plan. Su plan puede tener copagos por los servicios cubiertos.

Los beneficios dentales son proporcionados a través de Liberty Dental. Para encontrar un dentista o cambiar de dentista, llame a Liberty Dental al 1-833-276-0846 (TTY 711) o visite el sitio web.

Ir a Liberty Dental (inglés) 

Exámenes de ojos

• Puede tener un examen de ojos una vez por año del plan.
• Los exámenes adicionales están cubiertos si son médicamente necesarios.
• Los miembros diabéticos también pueden realizarse un examen de pupila dilatada una vez por año del plan.

Anteojos

• Puede obtener anteojos nuevos (marcos y lentes) una vez cada año del plan.
• Si su visión cambia mucho, es posible que reciba lentes nuevos antes.
• Los anteojos rotos o perdidos pueden repararse o reemplazarse cuando sea médicamente necesario.

Otros artículos cubiertos

• Suministro estándar para un año de lentes de contacto (solo si es médicamente necesario).
• Prótesis oculares (ojo de vidrio).
• Ayuda y servicios para visión baja, cuando se recetan.
• Los lentes de policarbonato están cubiertos (resistentes al impacto).

Especialistas de ojos

• El cuidado para enfermedades o lesiones oculares está cubierto cuando es médicamente necesario.
• Es posible que necesite ser referido por su proveedor de atención primaria (PCP) para recibir cuidado de un especialista.
• Los exámenes de refracción de rutina (control de la receta de sus anteojos) realizados por un optómetra no necesitan un referido.
• Los exámenes oculares para diabéticos realizados por un oftalmólogo tampoco necesitan un referido.

Cómo buscar un proveedor de servicios de visión

• Haga clic en el enlace Encontrar un doctor
• En la sección Búsqueda básica como invitado, elija:
  • Tipo de plan o red: Plan médico
  • Estado: New York
  • Cómo obtiene el seguro: Planes médicos (personas y familias)
  • Plan o red: Plan Western New York Essential
  • Luego, haga clic en Continue (Continuar).
• Escriba el tipo de proveedor de servicios de visión que necesita, por ejemplo:
  • Optómetra (exámenes de los ojos, anteojos)
  • Oftalmólogo (enfermedades de los ojos, cirugía)
  • Proveedor de anteojos (anteojos y lentes)
  • Presione Enter para ver sus resultados

Sus beneficios incluyen una amplia gama de medicamentos recetados y de venta libre (OTC). Trabajamos con CarelonRx para brindarle estos beneficios.

Consulte su contrato de suscriptor para obtener una lista completa de los beneficios de su plan. Su plan puede tener copagos para medicamentos recetados cubiertos.

Visite la página de Farmacia para encontrar una farmacia cerca de usted y consultar si sus medicamentos están en la Lista de Medicamentos Preferidos (PDL).

Encontrar una farmacia 

Highmark Blue Cross Blue Shield tiene una Lista de Medicamentos Preferidos (PDL), que también se conoce como formulario. Incluye todos los medicamentos cubiertos por el plan Essential. Muchos de los medicamentos que aparecen en la lista no necesitan aprobación previa. Los medicamentos que no aparecen en la PDL siempre requieren aprobación previa. Esto quiere decir que su médico debe obtener aprobación de nuestra parte antes de recetarlos. Vaya a la sección de aprobaciones previas a continuación para obtener más información. La PDL puede cambiar en cualquier momento. Vuelva a revisarla para ver si hay actualizaciones.

Cuando haya un medicamento genérico disponible, tendrá cobertura. Los medicamentos genéricos son iguales a los medicamentos de marca aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos. Las solicitudes de medicamentos de marca necesitarán aprobaciones previas cuando haya genéricos disponibles. Puede contactarnos por correo electrónico para solicitar una excepción.

 Lista de Medicamentos Preferidos (PDL) del plan Essential de Highmark (inglés)

 Lista de Medicamentos Preferidos (PDL) del plan Essential de Highmark (español)

Si tiene alguna pregunta sobre su beneficio de farmacia, llame a Servicios de Farmacia para Miembros al 1-833-232-1713 (TTY 711) las 24 horas del día, los siete días de la semana.

Para ver la lista de farmacias de nuestro plan, puede consultar su paquete de inscripción para miembros nuevos. O bien, puede buscar en nuestra lista de farmacias del plan en línea. También puede llamar a Servicios de Farmacia para Miembros al 1-833-232-1713 (TTY 711) las 24 horas del día, los siete días de la semana, o solicitar ayuda en su farmacia local.

Cubrimos muchos productos OTC, incluidos calmantes, antiácidos, anticonceptivos y algunas vitaminas. Todos los productos OTC requieren una receta médica escrita de su médico y pueden surtirse en cualquier farmacia de nuestro plan.

Su médico puede llamar a nuestro Departamento de Farmacia al 1-866-231-0847 (TTY 711).

Contamos con farmacias dentro de nuestro plan en los 50 estados. Si necesita una reposición mientras está de vacaciones, pídale a su médico una nueva receta para llevar con usted. También puede pedirle  que la envíe por fax a la farmacia del plan que se encuentre más cerca del lugar al que viajará.

Si pierde o le roban las medicinas, deberá contactar a su médico. Pídale a su médico que autorice a la farmacia a surtir su receta con anticipación. Es posible que la farmacia tenga que contactarnos para obtener la aprobación previa. El reemplazo de los medicamentos perdidos o robados se revisará caso por caso.

Si tuvo que pagar por una medicina cubierta, puede enviar una solicitud de reembolso. Necesitará enviar por correo un formulario de solicitud de reembolso completado junto con los recibos a la siguiente dirección:

Claims Department

P.O. Box 52065

Phoenix, AZ 85072-2065

La nutrición enteral, los pañales y el equipo médico duradero (DME) se pueden obtener a través del beneficio de DME. Usted podrá obtener algunos suministros médicos, como vendas, jeringas de insulina y tiras reactivas para medir la glucosa en su farmacia local.